Тромбоэмболия лёгочных артерий

Определение "Тромбоэмболия лёгочных артерий" в НТС

Тромбоэмболия лёгочных артерий острая окклюзия (закупорка) легочного ствола или ветвей артериальной системы легких тромбом образовавшимся в венах большого круга кровообращения или в правой половине сердца. Всегда является осложнением какого-либо заболевания или патологического состояния, обусловливающего повышение активности свертывающей системы крови и тромбообразование в венозной системе. Наиболее часто эмбологенные тромбозы локализуются в магистральных венах нижних конечностей, венах таза и нижней полой вене (см. Тромбоз Очень опасны так называемые флотирующие тромбы илеокавального сегмента рыхло фиксированные к стенке сосуда Реже наблюдается тромбоэмболия из правых отделов сердца при ревматических пороках, мерцательной аритмии, бактериальном септическом эндокардите Факторами, предрасполагающими к Т. л. а., являются: операции на органах малого таза и нижних конечностях, особенно в пожилом возрасте; травмы нижних конечностей; длительная катетеризация магистральных вен (большой подкожной вены бедра, подключичной и др.); длительный постельный режим; сердечная недостаточность и нарушение ритма сердца; варикозное расширение вен нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром и др.

В зависимости от уровня окклюзии различают тромбоэмболию ствола и главных ветвей легочной артерии (массивная тромбоэмболия легочной артерии), тромбоэмболию долевых и сегментарных ветвей и тромбоэмболию мелких ветвей легочных артерий. В патогенезе Т. л. а. имеют значение два взаимодействующих патологических эффекта: механический и гуморально-рефлекторный. Механический эффект возникает при выключении примерно 25—30% кровотока в легочном артериальном русле, что приводит к гипертензии малого круга кровообращения и уменьшению поверхности газообмена в легких. Выраженность этих изменений зависит от степени уменьшения просвета легочных артерий: они могут быть минимальными при ограниченной тромбоэмболии мелких ветвей. При закупорке крупных артерий развиваются острая правожелудочковая недостаточность или даже остановка сердца (при тромбоэмболии легочного ствола), острая Дыхательная недостаточность. Почти у 10% больных формируется инфаркт легкого с исходом в инфарктную пневмонию. Гуморально-рефлекторный эффект обусловлен прежде всего освобождением гистамина из тучных клеток и серотонина из тромбоцитов Это способствует дальнейшему снижению объемного легочного кровотока и вызывает бронхоспазм, усугубляющий нарушения дыхательной функции.

Клиническая картина. Первые симптомы тромбоэмболии часто появляются при натуживании, кашле, быстрой переменю положения тела. Характерно острое начало внезапная одышка по типу тахипноэ (см. Дыхание), не связанная с физической нагрузкой острая боль в грудной клетке, страх смерти с двигательным беспокойством больного. Затем нередко возникает сухой раздражающий Кашель, кровохарканье (у 1/3 больных чаще на 2—3-й сут.), акроцианоз, реже цианоз особенно верхней половины туловища; повышается температура тела (от субфебрильной до гектической в течение нескольких часов или суток). В зависимости от преобладающих симптомов выделяют несколько вариантов клинического течения Т. л. а. Молниеносная форма приводит к внезапной смерти; наблюдается при тромбоэмболии легочного ствола. Синдром острой дыхательной недостаточности проявляется резкой одышкой с частотой дыхания 30—60 в 1 мин, цианозом изменениями в легких, имитирующими картину заболевания бронхолегочной системы (обструктивного Бронхита, крупозной пневмонии (Пневмония), спонтанного Пневмоторакса, экссудативного Плеврита). У ряда больных Т. л. а. развивается синдром острой бронхиальной обструкции и даже астматический статус резистентный к лечению противоастматическими средствами. Синдром острого легочного сердца (Лёгочное сердце характеризуется внезапно наступающей тахикардией, быстрым расширением границ сердца вправо, появлением ритма галопа (см. Галопа ритм), систолическим шумом и акцентом II тона над легочным стволом, иногда систолическим шумом у основания мечевидного отростка, акроцианозом, набуханием шейных вен. Абдоминальному синдрому свойственны острая боль в правом подреберье, парез кишечника, псевдоположительные симптомы Блюмберга — Щеткина, Ортнера, рвота упорная икота. Синдром острой коронарной недостаточности протекает по типу приступа стенокардии с признаками ишемии миокарда на ЭКГ. Церебральный синдром отличается кратковременным помрачением или потерей сознания, внезапной мышечной слабостью, иногда клиническими судорогами появлением очаговой неврологической симптоматики и признаков отека мозга (см. Отек головного мозга (Отёк головного мозга)). Возможны разнообразные сочетания приведенных клинических признаков, различная степень их выраженности.

Диагноз нетруден если тромбоэмболия проявляется синдромом острого легочного сердца либо типичным сочетанием признаков — боль в груди, одышка, кровохарканье. Рентгенологически могут определяться обеднение легочного рисунка в зоне тромбоэмболии формирование характерной конусовидной (или треугольной) тени при инфаркте легкого, признаки артериальной легочной гипертензии. Наиболее точно диагноз подтверждают ангиопульмонографией и сцинтиграфией легких. Предположить Т. л. а. при абдоминальном, коронарном и церебральном вариантах течения позволяют признаки артериальной легочной гипертензии (см. Гипертензия малого круга кровообращения) или острого легочного сердца, чему существенно могут помочь данные ЭКГ. Достоверность диагноза повышается при наличии у больного флеботромбоза Лечение. Неотложную терапию начинают с введения больному парентерально 1 мл 2% раствора промедола или 1% раствора морфина (при тахипноэ болях в груди, в правом подреберье, кровохарканье) и 10 000 — 15 000 ЕД гепарина. После этого больного срочно госпитализируют, обеспечивая при транспортировке максимальный покой, ингаляции кислорода. В стационаре проводят тромболитическую терапию фибринолизином стрептокиназой, урокиназой, назначают средства, препятствующие агрегации тромбоцитов (реополиглюкин, ацетилсалициловую кислоту, ксантанола никотинат и др.). Хирургическое лечение Т. л. а. заключается в эмболэктомии (удалении эмбола из легочной артерии). Показанием к эмболэктомии служит массивная эмболия ствола легочной артерии и ее ветвей. Операцию проводят по жизненным показаниям. Доступ к сердцу — продольная срединная стернотомия или широкая торакотомия в III или IV межреберье. После подключения аппарата искусственного кровообращения по схеме «правое предсердие — восходящая аорта» при работающем сердце вскрывают просвет ствола легочной артерии на 1—2 см выше клапанов и отсосом удаляют тромбы Ассистенты хирурга сдавливая легкие, выжимают эмболы из мелких ветвей легочной артерии, способствуя адекватной эмболэктомии При отсутствии аппарата искусственного кровообращения эмболэктомия возможна только на фоне временной (1—2 мин) окклюзии полых вен, что значительно уменьшает дилатацию правого желудочка и вероятность необратимой асистолии. Операция, проведенная в критическом состоянии, может спасти не более 1% больных с массивной тромбоэмболией Перспективны рентгенохирургические эндоваскулярные методы лечения тромбоэмболий с реканализацией тромба и его тромболизисом или вакуумной аспирацией тромба с последующим селективным введением в легочную артерию стрептокиназы.

Прогноз Массивная Т. л. а. чаще всего завершается смертельным исходом. Подострое течение (нередко до нескольких недель) отмечается при тромбоэмболии долевых или сегментарных артерий и при своевременно начатом лечении может завершиться выздоровлением. Прогностически неблагоприятны стойкое снижение АД, острые нарушения сердечного ритма, выраженная правожелудочковая недостаточность и прогрессирующий диффузный цианоз При рецидивирующем течении, которое свойственно в основном тромбоэмболии мелких артериальных ветвей, наблюдается повторное развитие инфарктов легких и постепенное формирование хроническое легочного сердца.

Профилактика Т. л. а. заключается в предупреждении и своевременном лечении флеботромбозов и Тромбофлебита при повышенном риске их развития (в частности, у беременных женщин, больных с венозным застоем). Больным с предоперационном и раннем послеоперационном периодах, а также лицам, вынужденным длительно находиться на строгом постельном режиме, проводят терапию антиагрегантами. Хирургическая профилактика заключается в своевременной флебэктомии у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей и парциальной окклюзии магистральных вен (пликация нижней полой вены, установка зонтичного кава-фильтра для задержки мигрирующего тромба при высоком риске эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены.

Библиогр.: Злочевский П.М. Тромбоэмболия легочной артерии, М., 1978; Руководство по кардиологии, под ред. Е.И. Чазова, т. 4, с. 230, М., 1982; Савельев В.С., Яблоков Е.Г. и Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочных артерий, М., 1979, библиогр.