Форсированная жизненная ёмкость лёгких

Определение "Форсированная жизненная ёмкость лёгких" в НТС

Форсированная жизненная ёмкость лёгких объем форсированного выдоха после максимально глубокого вдоха, определяемый с целью диагностики нарушений трахеобронхиальной проходимости.
По мере спадения легких и бронхов в процессе выдоха положительная разница между внутригрудным и атмосферным давлением к концу выдоха снижается, а сопротивление бронхов воздушному потоку значительно возрастает. В связи с этим при полном выдохе после максимально глубокого вдоха, т.е. выдыхая объем своей жизненной емкости легких (Жизненная ёмкость лёгких) (ЖЕЛ), здоровый человек способен произвольным напряжением дыхательных мышц создать высокую скорость воздушного потока (форсированный выдох) лишь для некоторой части ЖЕЛ в начале выдоха, в то время как остающаяся часть ЖЕЛ (около 15—20%) выдыхается медленно и только после дополнительного усилия дыхательных мышц. При нарушении трахеобронхиальной проходимости сопротивление воздушному потоку повышено уже в начале выдоха и резко возрастает в его процессе, поэтому замедление выдоха наступает рано и на объем форсированного выдоха, или форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ приходится тем меньшая часть ЖЕЛ, чем больше нарушена проходимость дыхательных путей. Исходя из этого, Б.Е. Вотчал в 1947 г. и независимо от него французский врач Тиффно (R. Tiffeneau) в 1949 г. разработали способ диагностики бронхиальной обструкции, основанный на измерении отношения ФЖЕЛ/ЖЕЛ причем для стандартизации исследований Тиффно предложил измерять односекундную ФЖЕЛ (ФЖЕЛ1с т.е. объем, выдыхаемый за первую секунду форсированного выдоха. В практике функциональной диагностики (Функциональная диагностика внешнего дыхания определение процентного отношения ФЖЕЛ1с к ЖЕЛ получило название пробы (теста) Вотчала — Тиффно. Тест является основным способом объективной оценки нарушений трахеобронхиальной проходимости, используется также для исследования патогенеза этих нарушений по динамике показателя ФЖЕЛ1с/ ЖЕЛ под влиянием некоторых функциональных нагрузок (выдох через сопротивление, до и после физической нагрузки и т.д.) и в процессе ряда фармакологических проб (например, с бронхолитиками разного механизма действия).

Измерение ФЖЕЛ1с и ЖЕЛ производят с помощью спирографии на спирографе имеющем как малую (для исследования ЖЕЛ при спокойном дыхании), так и большую скорости лентопротяжки (например, 5 и 60 см/мин). После тщательного инструктирования обследуемого и проверки правильного выполнения им форсированного выдоха регистрируют вначале на малой скорости движения бумаги обычную спирограмму дыхательного объема и ЖЕЛ при спокойном дыхании. Затем переключают лентопротяжку на большую скорость и регистрируют спирограмму форсированного выдохи (рис.), следя за тем, чтобы он был произведен после действительно максимально глубокого вдоха, на высоте которого обследуемый должен кратковременно задержать дыхание и вслед за этим осуществить выдох с максимально возможной скоростью. Отметив на спирограмме точку кривой форсированного выдоха, отстоящую на 1 с от его начала, измеряют ФЖЕЛ1с и выражают ее в процентах к жизненной емкости легких обследуемого (фактической, а не расчетной должной!).

У здоровых лиц величина ФЖЕЛ1с колеблется в пределах 70—85% ЖЕЛ. Значение ФЖЕЛ1с менее 70% ЖЕЛ указывает на нарушения трахеобронхиальной проходимости. При тяжелой бронхиальной обструкции (у больных бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом) величина ФЖЕЛ1с может снижаться до 30—20% ЖЕЛ. При органическом сужении просвета бронхов, например при перибронхиальном пневмосклерозе, фармакологические воздействия мало влияют на результаты теста Вотчала — Тиффно. Если же в патогенезе обструкции участвует бронхоспазм, то отношение ФЖЕЛ1с/ЖЕЛ обычно возрастает под влиянием ингаляции ?-адреномиметиков или М-холинолитиков (при преимущественно холинергической природе бронхоспазма) тем больше, чем выраженное преобладает бронхоспазм над другими патогенетическими механизмами обструкции. Сравнивая динамику показателей теста и клинических симптомов после применения разных бронхолитиков, получают объективные обоснования выбора предпочтительного бронхолитика для лечения конкретного больного. При рестриктивном типе дыхательной недостаточности (Дыхательная недостаточность) в отсутствие нарушений трахеобронхиальной проходимости односекундная ФЖЕЛ нередко превышает 85% ЖЕЛ, а при тяжелой рестрикции, например у больных с массивным фиброзом легких, резко уменьшенная ЖЕЛ иногда полностью выдыхается больным за время меньше 1 с (т.е. формально ФЖЕЛ1с превышает 100% ЖЕЛ).

Спирографию нередко осуществляют в кабинетах функциональной диагностики поликлиник. Поэтому поликлинический врач должен хорошо знать принципы патофизиологической и клинической интерпретации результатов теста Вотчала — Тиффно, границы его диагностического значения. Следует помнить, что результаты теста зависят от умения и правильности произвольного выполнения обследуемых максимально глубокого вдоха и предельной скорости форсированного выдоха. Методическую ошибку можно полностью исключить при нормальных значениях показателя ФЖЕЛ1с/ЖЕЛ если ЖЕЛ соответствует должной величине. В остальных случаях результаты теста необходимо интерпретировать только в сопоставлении с клиническими данными, а иногда и с результатами дополнительных функциональных исследований внешнего дыхания. Нормальные значения односекундной ФЖЕЛ при сниженной ЖЕЛ указывают на ограниченную растяжимость легких (рестриктивный либо торакодиафрагмальный типы дыхательной недостаточности), если клинически обнаруживается соответствующая патология, например состояние после пульмонэктомии, фиброзы легких, уменьшение емкости грудной полости за счет плеврального выпота и т.д. Снижение ФЖЕЛ1с при нормальной или несколько уменьшенной ЖЕЛ в большинстве случаев указывает на бронхиальную обструкцию, но в редких случаях бывает связано со слабостью сокращения дыхательных мышц у астенизированных больных и при заболеваниях с нейромускулярным типом дыхательной недостаточности, что следует предполагать при отсутствии очевидных клинических признаков нарушения бронхиальной проходимости. Значительное сочетанное уменьшение ФЖЕЛ1с и ЖЕЛ часто обусловлено высокой степенью бронхиальной обструкции, осложненной выраженной эмфиземой легких (Эмфизема лёгких (которая легко обнаруживается клинически и рентгенологически однако оно может быть и признаком сочетания обструкции с рестриктивным типом нарушений дыхания. В таких случаях при недостаточности для диагноза клинических данных участие рестрикции подтверждают или исключают дополнительным измерением остаточного объема для определения общей емкости легких, которая при рестрикции, в отличие от эмфиземы легких, всегда снижена.

При оценке степени бронхиальной обструкции практические врачи нередко отдают предпочтение не клиническим ее критериям, а показателям теста Вотчала — Тиффно, ошибочно полагая, что снижение ФЖЕЛ1с всегда пропорционально выраженности обструкции. Между тем снижение ФЖЕЛ1с даже до 50—30% ЖЕЛ, которое обычно отмечается у пациентов с тяжелой экспираторной одышкой в покое, в ряде случаев наблюдается у больных с умеренной одышкой, лимитирующей только нагрузку со значительным возрастанием минутного объема дыхания. Объясняется такая непропорциональность тем, что нарушение бронхиальной проходимости выявляется тестом Вотчала — Тиффно не при обычном дыхании (в покое, при разных уровнях нагрузки), а только в условиях произвольного форсированного выдоха, порождающего при определенном состоянии бронхиальных стенок так называемый клапанный механизм обструкции. Последний состоит в том, что резкое ускорение воздушного потока в бронхе сопровождается значительным падением статического внутрибронхиального давления и стенки бронха под действием внешнего давления спадаются. В зависимости от степени структурных изменений стенок бронхов клапанный механизм возникает в одних случаях при относительно небольшом ускорении выдоха, что возможно при умеренной физической нагрузке, в других — только при произвольном форсированном выдохе, скорость которого заведомо выше, чем скорость выдоха при возрастании минутного объема дыхания в условиях высокой физической нагрузки.

Для уточнения влияния клапанного механизма обструкции на результаты теста Вотчала — Тиффно целесообразно измерение с помощью пневмотахометрии мощности как форсированного выдоха, так и форсированного вдоха. Мощность выдоха при этом падает пропорционально уменьшению ФЖЕЛ1с а мощность вдоха снижается тем меньше, чем большее значение в уменьшении ФЖЕЛ1с и мощности выдоха имеет клапанный механизм обструкции. Пневмотахометрия чаще используется в поликлинике, чем спирография и во многих случаях вполне адекватно может заменить измерение односекундной ФЖЕЛ Без применения этих методов при первичном осмотре больного, например при вызове к нему на дом, врач может выявить нарушения бронхиальной проходимости с помощью более простых функциональных тестов, основанных на оценке форсированного выдоха. Наиболее удобен тест со спичкой: больной после максимально глубокого вдоха должен форсированным выдохом через широко открытый рот погасить горящую спичку. При этом необходимо следить, чтобы выдох, как и при проведении теста Вотчала — Тиффно, был произведен от уровня действительно максимально глубокого выдоха. Здоровый человек должен гасить спичку с расстояния не менее 15 см; чем меньше это расстояние, тем больше нарушена бронхиальная проходимость в момент форсированного выдоха. Выявление бронхиальной обструкции таким способом — показание к обязательному последующему обследованию больного с помощью пневмотахометрии или (и) измерения односекундной форсированной ЖЕЛ.